文|菠萝
（一）
毫无疑问，中国的癌症患者慢慢的变多，绝大多数癌症类型的发病率都在提高。不同癌症的增长速度是不同的。
下图是中国女性2000年到2014年的癌症发病率变化曲线。从中能够准确的看出，女性最常见的三个主要癌种：乳腺癌、肺癌和结直肠癌，不仅发病率较高，而且都还在持续上升。
但真正增长最突兀，看起来最恐怖的，是那条红色的线！
那是啥东西？
甲状腺癌！
甲状腺癌在中国曾经是很少见的。但从2000年开始，甲状腺癌的发病率突然开始飙升，每年以平均20%左右的速度增长，成为增速最快的恶性肿瘤。而且不知道什么原因，甲状腺癌偏爱女性，风险是男性的3倍。
到底发生了什么事，让中国的甲状腺癌大幅增加呢？
长期补碘过度？海鲜吃多了？还是受到了不明辐射？针对这样的一个问题，社会上有各种各样的理论和猜测。
但是，到目前为止，还并没有让科学界信服的证据，说明中国的甲状腺癌飙升和补碘或者日常生活中的辐射密切相关。
那到底是怎么回事？
查来查去，发现最大的原因，是因为检测仪器进步了！
随着高分辨率B超的出现，我们找到了很多以前绝对发现不了的微小结节或肿瘤！现在的超声技术能找到只有1~2毫米的肿块。
这些微小肿瘤到底有多危险？
一个好消息，和一个坏消息。
好消息是，绝大多数筛查出来的甲状腺肿瘤恶性程度不高，并不会致命。
坏消息是，很多人并不知道这一点，甲状腺癌成为了现在过度诊断、过度治疗最严重的癌症类型之一。
癌症“过度诊断”，就是发现了其实不会恶化，或者进展很缓慢，并不会引起临床症状和死亡的肿瘤。
（二）
首先必须澄清的是，我不是说所有甲状腺癌都不危险，不需要治疗。
大家首先要明白，甲状腺癌和别的癌症类型一样，并不是一种病，而是多种类型的混合体，需要精准医疗。
它主要可大致分为4种亚型，分别是乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌。它们的发病率和危险程度各不相同。
一方面，甲状腺癌里有一小部分是恶性程度很高的未分化癌。它们主要发生在老年人中，平均生存期不到一年。有些遗传性的髓样癌，预后也不太好。
幸运的是，最近甲状腺癌出现了一些新药，比如针对携带RET基因突变的髓样癌，新的RET靶向药（Pralsetinib和Selpercatinib）展现了不错的疗效。对于这些恶性肿瘤，需要提高警惕，该治就得治。
但另一方面，甲状腺癌中最多的是乳头状癌，它主要发生在年轻人中，也是恶性程度最低，生存率也最高的亚型。
它的生存率高到什么程度呢？高到不谈5年生存率，而是谈20年生存率！甲状腺的乳头状癌的20年的生存率超过了90%！如果是微小乳头状癌，生存率几乎是100%。
如此高的生存率，实在很难和大家平时谈之色变的“癌症”俩字联系起来。
所以，提到甲状腺癌是否危险，不能一概而论，要看详细情况而定。
为什么说甲状腺癌有过度诊断和过度治疗问题？
就是因为通过体检查出来，最近数量疯狂增加的，几乎全都是乳头状癌，而且多数都是个头很小！
由于技术的进步，我们现在把这些小的甲状腺癌筛了出来，但是否一定要把甲状腺切除呢？是否还要做后续放化疗呢？
从科学角度看，很不划算。因为这些筛查出来的甲状腺癌，极少会发展成为致命的癌症。
有研究者解剖了因其它疾病去世的老年人，发现其实很多甲状腺都有微小乳头状癌，但一辈子没有恶化，也没有影响生活。
所以如果是体检发现很小的乳头状癌，由于它们整体存活率非常高，不一定要立刻处理，可完全选择观察。
毕竟，甲状腺不是盲肠，还是有重要生理功能的，切除后会影响生活品质，包括永久甲状腺功能减退、终身服药，声音受损等。
（三）
甲状腺癌的过度筛查，过度治疗并不是中国特有的。这件事其实在几乎所有的发达国家都发生过，包括美国、欧洲、日本等等。
但最严重的国家之一，是韩国。
自从90年代韩国开始用超声筛查甲状腺癌，结果患者数量在短短的10年内暴涨了15倍！和中国现在情况几乎一模一样。
无数韩国人被切掉甲状腺，甚至做了放射性碘-131等更重的治疗。但通过跟踪，发现虽然患者多了15倍，每年死于甲状腺癌的人数，却没啥变化。
这就太尴尬了。
因为如果甲状腺癌真的恶性，而且暴涨了15倍，那除了筛查出来的这些，肯定还有更多没有被筛查出来的患者，早晚会死于甲状腺癌，整体数量肯定会上升。
但事实上，死亡人数没有变化。这说明无论筛还是不筛，真正致命的甲状腺癌都只是很小一部分。筛查出来的那么多甲状腺癌，恶性比例微乎其微。
2016年《新英格兰医学杂志》发表文章，指出韩国患者中90%，美国患者的70%~80%，都是被过度诊断和治疗了。
据估计，发达国家有50万以上的甲状腺癌患者是过度诊断，并且接受了不必要的手术和抗癌治疗！
由于这些教训，目前美国的甲状腺协会官方推荐：小于1cm的乳头状癌一律不推荐过度治疗，而是通过积极观察，定期复查来监控。因为目前并没有证据显示，对于小的乳头状癌做穿刺或者手术切除，能提高患者的生存期。
癌症筛查需要找到一个平衡。
一方面，筛查确实很重要，因为早发现，早治疗，早治愈。但另一方面，由于很多筛查出来的肿瘤或者结节其实是非常惰性的，如何避免大家接受不必要的激进治疗也很重要。
相信随着进一步研究，尤其是分子检测的进步，我们能更好地区分“必须立刻处理”和“其实不需要过多的担心”的早期肿瘤。
毕竟，我们并不需要处理所有肿瘤，只需要处理可能致命的肿瘤！
致敬生命！
参考文献：
1. Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? TheIncreasing Impact of Overdiagnosis. N Engl J Med 2016; 375:614-617
2. The Thyroid Cancer Epidemic, 2017Perspective. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2017 Oct; 24(5): 332–336.
3. Increasing incidence of thyroid cancer inthe United States, 1973–2002. JAMA. 2006;295(18):2164–2167
4. South Korea’s Thyroid-Cancer“Epidemic’–Turning the Tide. N Engl J Med. 2015;373(24):2389–2390.
5. Trends in Thyroid Cancer Incidence andMortality in the United States, 1974–2013. JAMA. 2017;317(13):1338–1348.
6. Screening for Thyroid Cancer: US PreventiveServices Task Force Recommendation Statement. JAMA;317(18):1882–1887.
7. https://blogs.bmj.com/bmj/2019/07/02/yu-wang-china-is-failing-to-tackle-overdiagnosis/
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