在实践临床中，咱们也会犯这么多过错吗？
近来，闻名医学杂志《The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice》报导称，即便是大学隶属儿童医院，在儿童急诊严峻过敏的模仿处置中，也至少有2/3肾上腺素运用过错[1]。
该研讨归入来自美国、德国和以色列等6个国家的28个医学组织（大都为儿童医学中心），要知道这些医疗组织中，不乏尖端儿童医学中心。结合临床阅历，笔者以为在儿童严峻过敏反响的处置中，这些犯错十分常见，咱们有必要一同来学习下，避免踩坑。以下是扼要摘抄：
模仿场景：5岁，20kg，曾有坚果及药物过敏史，在输液过程中体现出严峻过敏反响；
调查目标：医疗中心的值勤医疗团队，至少一名医师（practitioner）和护理（nurse）；
成果：37个模仿场景中，有25个（68%）至少有一处犯错；
犯错类型：用药部位过错、预备药物剂量过错、施行过错药物剂量、药物浓度过错及用药途径过错。
图一：儿童急性严峻过敏反响处置的犯错类型及份额
在实践临床中，咱们也会犯这么多过错吗？我以为，实践或许更糟糕，不信咱们一同经过2个临床场景来看看儿童急性严峻过敏反响的那些坑。
场景一
3岁患儿，女，16kg，输血过程中，忽然呈现周身皮疹，剧烈咳嗽，呼吸增快，考虑输血过敏反响，给予吸氧、静推地塞米松和盐酸异丙嗪臀部肌肉打针。
■ 考虑
（1）确诊过错：急性起病，有显着可疑致敏因子（输血），呈现皮肤及呼吸道症状，应首要考虑急性严峻过敏反响；
（2）用药过错：欧洲变态反响学及临床免疫学会（European Academy of AIlergology and Clinical Immunology．EAACI）、英国复苏理事会（Resuscitation Council of UK）均有针对儿童严峻过敏反响攻略，明确指出：不管在医院仍是社区，儿童严峻过敏反响的一线医治首选肾上腺素（A级根据）！
（3）激素运用机遇：攻略指出，不应该把糖皮质激素作为严峻过敏反响的一线医治！原因是糖皮质激素起效不够快，尚无根据证明糖皮质激素能下降迟发反响的风险。一起指出，不管是容量复苏、雾化吸入支气管舒张剂，仍是抗组胺医治药、糖皮质激素等都是肾上腺素的辅佐医治。
（4）激素品种：若运用糖皮质激素作为辅佐医治，建议选用氢化可的松或甲泼尼龙，而不是地塞米松（起效慢、半衰期长和对内排泄轴影响大）。
2018年7月，一篇《北京医师“病笃一刻”自救阅历》的文章刷屏朋友圈。北京一位急诊医师自述发作严峻过敏反响后，在知道清醒的终究一瞬指挥搭档抢救。可是，令人哭笑不得的是，身为急诊科专科医师，在处置严峻过敏反响时应该是第一时刻运用肾上腺素，但这位医师用的居然也是激素，可见急性严峻过敏反响处理不规范不只在国外常见，在国内也很常见。
场景二
9岁男孩，30kg，做头颅MR增强扫描，静脉推注造影剂2min后呈现皮疹、声响沙哑、痉挛性咳嗽、呼吸短促、四肢严寒、知道含糊等体现（呼吸心跳没有中止），医师当即中止打针造影剂，予吸氧，将患儿从MR床抱起，转移至查看车床，然后敏捷从印象科转回病房。紧接着，继续予吸氧、一级护理、心电及血氧饱和度监测、生理盐水扩容和地塞米松2mg静脉推注，1个小时后给予肾上腺素0.5mg皮下打针。
■考虑
（1）及时确诊：急性起病，显着可疑过敏原（MR造影剂），皮疹、呼吸困难（可疑喉头水肿）、四肢冰凉、知道改动，累及皮肤体系、呼吸体系、循环体系及神经体系，确诊：急性严峻过敏反响、过敏性休克；
（2）判别病况：应当即根据儿童根底生命支撑、高档生命支撑，敏捷判别病况及发动应急反响体系，差异是否呼吸心跳骤停，如需求，紧迫CPR、AED等抢救办法；
（3）抢救机遇：呈现严峻过敏反响，应该原地分秒必争地抢救，而不宜转运至病房再抢救；印象科应装备抢救车，以便抢救时能够及时获取抢救物品；
（4）肾上腺素：三个过错：运用机遇、运用途径和运用剂量。应在确诊急性严峻过敏反响的第一时刻，紧迫大腿前外侧肌群肌肉打针，而不是等扩容后1小时才运用；留意肌肉打针不选肱三头肌、臀部肌肉，更不能够运用皮下打针；肾上腺素的用药剂量是0.01mg/kg，患儿30kg，应运用0.3mg，而不是0.5mg；
（5）体位改动：严峻过敏反响及过敏性休克，体位应该举高下肢，添加回心血量，不宜从MR床抱起转移至车床，影响血液回流，此外转移患者也会耽搁抢救时刻；
（6）激素运用：首要，急性严峻过敏反响首选肾上腺素肌肉打针，而不是激素；其次，在需求用激素辅佐医治时，激素首选氢化可的松或甲泼尼龙，而不是地塞米松；再次，激素应该是在运用肾上腺素、扩容等办法之后；
（7）血压丈量：患儿有四肢冰凉及知道含糊等休克体现，应考虑过敏性休克，在开端处理后，应及时处理休克，重视血压，差异休克的严峻程度，必要时转ICU监护医治。
一、激素不是严峻过敏反响的首选！
不知道从何时开端，激素成为许多医师的首选，家喻户晓。有研讨对儿童急性严峻过敏反响的逝世原因深入分析，首要风险要素包含两点：
1.未及时知道到过敏的严峻性，没有第一时刻确诊急性严峻过敏反响；
2.未及时地、正确地运用肾上腺素（正确的机遇、剂量及用药途径）。
欧洲变态反响和临床免疫学将严峻过敏反响界说为“一种严峻的、危及生命的、全身性或体系性的过敏性疾病，体现为快速发展的危及生命的呼吸和/或循环问题，并一般伴有皮肤黏膜的改动”。
表一：严峻过敏反响的确诊规范
来历：Allergy 2007,62（8）857–871.
从上述确诊规范能够精确的看出，急性严峻过敏反响的确诊首要根据急性起病、有或无可疑变应原、呈现除了皮肤之外的呼吸、神经、循环+/-消化体系体现。严峻过敏反响，假如没有及时处理，可在短时刻内加剧而要挟生命，需求及时运用肾上腺素。
图二
JAMA：抗过敏、支气管扩张剂及糖皮质激素等，尽管能够改进呼吸、严峻和水肿等，但也仅仅是缓解患儿的不适（仅仅辅佐医治），不能消除严峻过敏反响的潜在风险[2]。
二、只需血压、心跳欠好时才运用肾上腺素吗？
别的，许多医师以为，只需在呼吸、心跳欠好或血压不能保持才考虑运用肾上腺素。这种过错知道源于对急性严峻过敏反响的严峻性及对肾上腺素运用指征的知道缺乏。
在欧美国家，关于过敏高危人群，会遍及肾上腺素笔，只需家长等监护人以为发作了严峻过敏反响，就能够予肌注肾上腺素。也就是说，判别是否为严峻过敏反响的门槛是很低的，就连没有医学知识布景的儿童照料人都能运用。
此外，有人忧虑，假如不是严峻过敏反响，肌注了肾上腺素怎么办？
咱们我们都知道，肾上腺素首要不良反响首要是对循环体系的影响。由于肌注肾上腺素相对静脉打针来说，对循环体系影响是能够承受的，因而无需顾忌。
图三
JAMA：肾上腺素是严峻过敏反响的仅有首选药物，也是最安全的药物，而且没有禁忌症，即便终究证明是不需求给肾上腺素，也没有显着的损伤[2]。
图四
在没有再次触摸过敏原的前提下，约有1/5的孩子或许在24小时内再次呈现严峻过敏反响的症状，称之为“双相反响”——此概念很重要，提示：呈现严峻过敏反响，医治后好转，不要当即放走患儿，应建议调查24小时，不然再次呈现双相反响或许会丧命，呈现医疗事故！
而防备呈现“双相反响”仅有有用的办法是在呈现症状的前期及时运用肾上腺素[2]。
三、肾上腺素运用有禁忌症吗？
不管是欧洲变态反响学及临床免疫学会仍是英国复苏理事会均指出：儿童没有运用肾上腺素的肯定禁忌证。
事实上，正确的剂量肌肉打针肾上腺素副效果极为稀有，但静脉给予肾上腺素可导致危及生命的高血压或心律失常。而关于急性严峻过敏反响，肾上腺素肌肉打针是首选，由于肌肉打针肾上腺素快速起效，比静脉用药愈加安全，且效果时刻更长，打针的最佳部位在股外侧肌（大腿外侧）。
图五：肾上腺素打针部位示意图：大腿前外侧（图片来历于网络yahoo）
值得指出的是，没有肯定禁忌症，并不代表没有相对禁忌症。
相关于成人来说，小儿患冠心病或心律失常的概率很低。例如，关于食物过敏的儿童，若患儿一起患有肥厚型梗阻性心肌病，运用肾上腺素有发作心动过速、流出道梗阻的风险。即便如此，鉴于严峻过敏反响的阴险，儿科医师有必要权衡风险效益比，要考虑肾上腺素在严峻过敏反响时的关键效果。
四、过敏性休克 VS 严峻过敏反响
关于场景二的事例，曾有医师以为，“该患儿呈现过敏性休克体现，肾上腺素应该是静脉推注及保持，而不是肌肉打针，康复心跳及循环”。该医师的观念是有必定道理的，可是混杂了几个概念：严峻过敏反响、过敏性休克及心跳呼吸骤停。
首要，假如严峻过敏患儿呈现心跳呼吸骤停或循环不稳定，应该依照儿童高档生命支撑（PALS）的流程指引，赶快予心肺复苏（CPR）、电复律等处理，而不是第一时刻运用肾上腺素。
其次，差异严峻过敏反响和过敏性休克两个概念。前者概念掩盖后者，为了更好的进步抢救的时效性，现在世界的攻略不建议差异这两个概念，统一用前者。因而，不管是英国复苏攻略，仍是欧洲变态反响学及临床免疫学会的攻略，都选用严峻过敏反响的概念，而非过敏性休克这种更严峻的状况，着重前期辨认和处理。
终究，而关于严峻过敏反响，应该肌注、皮下仍是静脉，在几十年前曾经有争议。近20年的实践和攻略则简直共同引荐肌注而非皮下或静脉。用药途径的挑选是根据动物实验及临床实验研讨等循证根据。从理论上讲，途径挑选是根据便利性、起效时刻、达峰时刻和对循环体系的影响。静脉打针往往需求稀释，且对循环体系影响较大；而肌注则能够正常的运用原液（1:1000），无需装备，能够及时运用，且对循环体系影响较小。
事实上，肾上腺素在临床使用很广泛，不同的临床状况的给药途径是有所差异的。静脉推注是用于心跳起搏，静脉继续给药是用于保持血压，肌注用于严峻过敏反响。
参考文献：
1.Maa, T et al. Prevalence of Errors in Anaphylaxis in Kids (PEAK): A Multicenter Simulation-based Study. Allergy Clin Immunol Pract.2019 Nov 23
2.Anaphylaxis in Children. JAMA（IF=47.6）, 2018(9):319
3.Allergy 2007,62（8）857–871.
4.Y Tse, G Rylance.Emergency management of anaphylaxis in children and young people: new guidance from the Resuscitation Council (UK).Arch Dis Child Educ Pract Ed 2009;94:97–101.
5.A.Muraro, G.Roberts, A.Clark,et al. The Management of Anaphylaxis in Childhood：Position Paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology.Allergy 2007;62:857-8
6.李玲. 儿童严峻过敏反响的快速辨认与前期处理.临床医药文献杂志，2015;28:5955-6
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新
责任编辑：匡小辉
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