内容提要
发病率和死亡率持续改善，但整体放缓，且发病年轻化。
早期患者5年生存率高达90%。
但年轻患者更多在晚期确诊，死亡率不容乐观。
结直肠癌的发病和死亡情况在某些特定的程度上反映了筛查的作用。
诊治技术的发展大大改善患者生存率，尤其是晚期患者的生存。
在全球和中国，结直肠癌都是第三大常见癌症，也是导致死亡的主要癌症之一。当地时间3月5日，美国癌症学会（ACS）研究团队在ACS旗下影响因子高达223.7的医学“神刊”CA：A Cancer Journal for Clinicians发布了2020年美国结直肠癌统计报告，提醒结直肠癌负担正在迅速转移到年轻人身上。
报告分析了最新的发病、死亡和患者生存的情况及变化趋势，以及性别、种族、地理等带来的差异等。数字背后的原因和诊疗措施，值得关注与借鉴。
截图来源：CA：A Cancer Journal for Clinicians
近期发病率和死亡率：“重男轻女”，越老筛查获益越大
报告预估，2020年，在美国新诊断为结直肠癌的患者约为14.8万人。其中，50岁以下人群中将诊断出近1.8万例结直肠癌，占所有新发病例的12%，相当于每天有49例50岁以下的人被确诊。2020年，结直肠癌死亡人数估计约5.3万，其中50岁以下约3640人，占7%，部分原因是发现得太晚。
从近5年的数据（2012-2016）来看，结直肠癌的年龄标准化发病率为每10万人38.7例，死亡率为每10万人13.9例。结肠癌多于直肠癌，男性发病率和死亡率均高于女性。
▲从左至右，分别为美国近5年结直肠癌、结肠癌、直肠癌发病率，以及结直肠癌死亡率。绿色-为两性总数据，蓝色-男性，红色-女性。（图片来自：参考资料[1]）
发病率随年龄的增长而迅速增加。在50岁前，每增加5岁，发病率大约增加一倍；55岁以上，每增加5岁，发病率大约增加30%。有必要注意一下的是，50岁和51岁人群的发病率高于52-55岁人群，这提示，随着年龄增长，癌症筛查的效果也逐渐被放大。
▲美国2012-2016年各年龄段结直肠癌发病率（图片来自：参考资料[1]）
发病年轻化，且年轻患者死亡率增加
从随时间变化的趋势来看，2000年来，50岁以上人群中的结直肠癌发病率迅速下降，很大一部分是因为筛查的迅速普及，接受筛查（任何推荐的检测的新方法，包括结肠镜）的比例，从2000年38%增长到66%，但整体而言50-54岁人群筛查率始终偏低。结肠镜检查可以及时发现恶性息肉并切除，以预防癌症发生。
然而，近年来发病率的下降主要在65岁以上人群中。50岁以下人群的发病率，则自1990年代中期起来持续上升，这可能反映了1950年后出生的几代人疾病风险更高。
新确诊患者的年龄分布，也印证了发病年龄正在年轻化。确诊患者的中位年龄已经从2001-2002年的72岁降至2015-2016年的66岁；换句话说，现在所有的新诊断病例，有一半是在66岁以下的人群中。
和发病情况相似，结直肠癌的总体死亡率呈下降趋势，但也在逐渐放缓，21世纪初每年下降约3%，2012-2017年每年下降1.8%，这可能反映出筛查普及的增加正在放缓。有必要注意一下的是，老龄组的结直肠癌死亡率下降更快，而年轻人的结直肠癌死亡率却迅速上升，2008-2017年间每年增长1.3%。
▲不同年龄段发病率（左）和死亡率（右）的变化趋势，年轻人的发病率和死亡率都有所增加（图片来自：参考资料[1]）
早期患者生存率高达90%，年轻人更多在晚期确诊
截至2019年1月1日，超过150万美国人有结直肠癌史。诊断时的分期是生存的最重要预测指标。早期局部肿瘤患者的5年生存率高达90%，而晚期患者的5年生存率只有14%。
直肠癌早期发现的比例略高（38% vs 36%），这可能是由于早期症状更明显，这也部分解释了直肠癌更高的5年生存率（67% vs 63%）。
在50岁以下结直肠癌患者中，超四分之一（26%）被诊断出转移性疾病，这一比例在50-64岁和65岁以上患者中分别为23%和19%。
在不同的分期，50岁以下患者的存活率都高于老年患者，但由于年轻患者更多在晚期被发现，总体生存率反而未必有优势。65岁及以上的人群生存率最低，是因为老年基础疾病抵消了早期诊断的优势。由于合并疾病的存在，老年人的治疗往往更保守，更少接受手术以及新辅助/辅助治疗。
▲诊断时的分期对不同年龄段结直肠癌患者5年生存率的影响（2009-2015）。从左至右为所有分期、局部、局部转移和晚期（图片来自：参考资料[1]）
诊疗进步推动生存率提升
结直肠癌的5年生存率已经从1970年代中期的50%增加到2009-2015年的64%。这反映了治疗手段的进步，影像检查技术发展对于明确分期的作用，以及筛查普及对早发现的改善。
其中，对转移性结直肠癌的治疗进步包括了外科技术、肝转移治疗、靶向治疗等多方面的发展，这为相关患者带来了显著的存活率改善。比如，晚期患者的2年生存率，从1990年代中期的21%提高到2009-2015年的37%，直肠癌（从22%提高到41%）比结肠癌的改善更大（从21%增至36%）。
具有KRAS、NRAS或BRAF突变的结直肠癌患者预后较差，这主要是由于对靶向药物的反应不佳，以及这些癌症亚型在生物学上更具侵袭性。
筛查和诊治都存在种族和地域差距
结直肠癌发病、诊治和预后方面的差距都很大，在很大程度上是由社会经济差异带来的。
比如，亚太地区岛民发病率低于平均水平，黑人发病率偏高，阿拉斯加土著居民中的发病率则尤其突出。在所有种族/族裔人群中，黑人患者也最有可能被诊断为晚期结直肠癌。死亡率的趋势是相似的，但差距更明显，翻了一倍。
不同地区人群的筛查率也存在差距，比如，50岁及以上的人群的筛查率，波多黎各（近加勒比海）为58%，马萨诸塞州（哈佛大学和麻省理工学院都位于该州）则高达76%。
图片来自：123RF
小结
报告在结论中强调，所有结直肠癌病例和死亡中，超过一半的病例归都因于可改变的风险因素，例如吸烟、饮食不健康、饮酒过量、缺乏运动和体重过重，这在某种程度上预示着这些病例甚至死亡都有可能被预防，而通过癌症筛查和监测，还有望进一步预防相当大一部分的病例。
报告的主要作者，美国癌症协会流行病学家Rebecca Siegel表示：“筛查是减轻结直肠癌负担的非常有效的工具，但尚未得到充分利用。如果增加农村和低收入地区的筛查机会，并鼓励全科医生参与确保45岁及以上人群进行筛查，并在社区中促进健康生活方式，这将挽救无数生命。”
根据美国癌症学会发布2018年发布的癌症筛查指南，年龄在45岁及以上的成年人，应根据患者的偏好和检测的可及性进行定期筛查，包括高灵敏度粪便检测或结直肠结构（视觉）检查。76~85岁人群应根据患者的偏好、预期寿命、健康状况和既往筛查史，进行个体化的筛查决策。
同时，临床和科学界仍需要开展更多研究，来阐明中青年结直肠癌发病率上升的原因。Siegel女士补充指出，“在我们等待答案时，在年轻患者中进行更及时的诊断仍然至关重要。”另一方面，我们还需为那些仍然缺乏有效疗法的结直肠癌亚型患者提供更多治疗选择。
注：美国癌症协会每3年更新一次结直肠癌统计报告。由于数据收集分析等工作需要相当的时间，因此数据源通常滞后2-4年。这份报告中，发病率数据源于癌症登记处（至2016年），覆盖了美国95%的人口，死亡率数据来自美国国家卫生统计中心（至2017年），筛查数据来自美国健康访问调查（NHIS）。
参考资料（可上下滑动查看）
[1] Rebecca L. Siegel, et al., (2020). Colorectal cancer statistics, 2020. CA：A Cancer Journal for Clinicians, DOI: 10.3322/caac.21601
[2] Colorectal cancer burden shifting to younger individuals. Retrieved Mar 1, 2020, from https://b030320.php
注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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