万事有因果，不要轻易虐杀小动物！
目前的研究普遍认为，新冠病毒可能来源于蝙蝠，而如何实现从蝙蝠向人类传播尚不清楚。前天，中科院武汉研究所的研究团队联合其他实验室发表一项最新研究，共采集武汉地区新冠疫情爆发以来102只猫的血清，检测发现11份具有新冠病毒中和抗体。
石正丽在此次研究中提到，这项研究指出了猫传播新冠病毒的风险，同时还需要更多研究来深入了解新冠病毒从人到猫的传播途径。但重要的是，“应立即采取行动，使人与宠物动物（如猫和狗）之间保持适当距离，并且应对这些动物采取严格的卫生和检疫措施。”他们都以为，应发布强有力的警告和法规以阻止这种潜在的传播途径。《石正丽等人新研究：武汉的猫群感染了新冠病毒，可能由人传播》
看到这则消息，豪大夫第一个念头是：既然尚无定论，不要急于给猫、狗扣帽子！专业的科研人员发言要慎重，免得造成人们恐慌，遗弃甚至虐杀小动物。大自然的很多事情是因果相连的，善因善果，恶因恶果。
我们今天讲一种致死率很高的细菌，它在地球上的第一次爆发，死亡率高达15%，而且跟人类自己的错误有关。
2020年4月，我们的抗疫英雄，武汉市金银潭医院“渐冻”院长张定宇说过：未来世界，重大传染病将是人类面临的最大敌人。人类必须改变生存方式，进一步与自然和谐相处。这是一句至理名言！
上帝（天道规则）接管地球以来，创造了很多地球霸主。在数万年前，这份机缘降临到灵长类动物头上，诞生了人类。
上帝当年给了恐龙庞大体格和尖锐的牙齿，然而它们进化失败，被上帝用一颗陨石抹掉了；上帝这回给了人类3千克以上的脑细胞，用于开发智力。
然而，人类用脑细胞衍生的智慧发动了战争，以及用战争推动的科技革命，地球环境恶化。而上帝安排人类当新一任霸主的时候，也悄悄埋伏了一道刑罚，只要被激活，人类就会受到惩罚！这道刑罚的激活条件，就是地球的生命体征不稳定。
人类的生命体征包括体温，脉搏，呼吸，心跳；地球的生命体征，主要是温度和大气层的健康状态（比如臭氧层的完整等），以及万物和谐。
人类的脑细胞促成了第二次世界大战，加快了工业革命的进程，导致全球气候变暖、臭氧层不完整、地球环境开始恶化，上帝的刑罚，被激活了……
这个就是上帝预留的惩罚，它叫军团菌，长约2-4um，有长鞭毛和细细的菌毛。这个小细菌毒力强，致死率高！它能在20-42℃环境下生长，但最适宜温度是35-37℃（人类体温），就是说人类的体温它最喜欢！这是上帝给人类专门安排的一个细菌！
这个细菌作为上帝的预留刑罚，平时藏在哪里呢？我们看下图这种生物：
这个扁扁的小生物叫阿米巴原虫，跟人类的巨噬细胞很相似，会变形！
这种原虫几乎无处不在，绝大多数对人体无害，就像上帝的触手。因为这些阿米巴原种的存在，上帝对整个地球的各种细节变化无所不知！
这种阿米巴原虫生存力特别强！其包囊状态在-20℃可以生存4个月以上；在51-65℃可以生存8个月以上。就是说，它能在地球的各种极端环境下存活。
不是讲军团菌吗？怎么又提到阿米巴原虫呢？
因为很多军团菌，平时就生活在阿米巴体内，长期休眠，不给人类造成伤害。这是上帝的刑罚措施，在漫长的历史长河中一直沉睡，直到人类犯了罪。
在第2次世界大战结束后两年（1947年），人类把地球搞得乱七八糟，地球上出现了第一例军团菌肺炎病人，当时没有找到病原体，被当成不明原因肺炎……
上帝很冷酷，虽然启用了第一次刑罚，却并没有昭告世界，他期待人类的自我反省。然而上帝没有等到反省，却等到了二战退伍军人的总结表彰大会……
这是美国费城的Bellevue-Stratford酒店。1976年7月21日，美国退伍军人协会在这个酒店召开了为期三天的年会，有2,000多名退伍军人参加了这次会议。
会议结束不久，在这些人群中就爆发了不明原因肺炎，先后共221人发病，包括周围的36位居民也受到了感染，最终造成34人死亡，死亡率高达15%。当时被称为退伍军人病，也叫军团病。上帝的刑罚，升级了……
军团菌，上帝赋予的历史使命
工业革命带来了科学技术创新！人类开发出了中央空调，宛如在地球表面散布了数不清的暖炉，不断向大气层喷发热量，导致全球气候变暖，地球生命体征异常，军团菌被触发，苏醒了！
军团菌普遍存在于各种水环境和潮湿的土壤中，但在自然水体和土壤中浓度很低，并且很多是在阿米巴原虫体内，没有明显致病性；而在空调、冷却塔、淋浴器等供水系统中浓度很高，并且一旦达到它适宜的生长温度和湿度会快速繁殖。就是说，导致全球气候变暖的这些设备中，很容易触发军团菌快速繁殖！
费城BS酒店的军团菌肺炎爆发，最终就是在酒店中央空调冷却塔里找到了大量致病菌（革兰阴性菌），并且在1978年国际上正式命名为嗜肺军团菌。
违背天道规律，就会受到大自然的惩罚，惩罚措施很具体！
也许有人觉得这个说法有点玄乎，军团菌真的是天道规则在惩罚人类导致气候变暖吗？
真的是！我们一共找到三个证据：
1.军团菌喜欢在空调冷却塔这些导致气候变暖的工具中繁殖，并可形成大范围气溶胶，对人类健康造成潜在危害。法国曾经有一起军团菌肺炎爆发，应用大气扩散模型，计算出受军团菌污染的冷却水释放的气溶胶可扩散到6km以外的位置。
2.军团菌只感染人类，不感染马牛羊、猪犬兔及某些野生动物。
有不信邪的科学家把军团菌人工感染到马身上，结果4天后马身体里就产生了凝集抗体，并且能持续4个月以上。这说明它的使命就是感染人类，提出警告，而对地球其它动物却没有恶意！
3.军团菌在体外培养环境苛刻，需要专门的培养基模拟人体环境才能快速增长，最好的培养基是人体的肺脏。
军团菌在普通营养琼脂或血平板上不生长，在含有特殊营养成分的培养基上生长缓慢，初次分离培养一般需要3~5天，有时可达7~10天。
它最适宜生长温度为35~37℃（人体温度）；生长的pH范围较窄，最适宜pH6.4~7.2（接近人体），营养要求特殊，体外生长需要的能量来源是氨基酸而不是碳水化合物，它不分解糖类；另外它还需要一些铁。嗯，人的身体里有铁，每个人身体里的铁元素合在一起，能凝成一根铁钉。
军团菌自身无法合成半胱氨酸，不能在不含半胱氨酸营养成分的普通细菌培养基上生长。大多数军团菌种的元代分离，都需要在培养基中加入L-半胱氨酸后才能增殖。半胱氨酸具有解毒、延缓衰老、防治放射性损伤、抗炎抗过敏等作用，在人体皮肤和各种黏膜中广泛存在，肝、脾、肾中也有很多。
以上苛刻的生长条件是上帝（天道规则）预设的，使军团菌不会感染动物，只有在进入人体之后能够很好的满足各种生长条件，大量繁殖，甚至比在培养基的速度还快！
人类从吸入军团菌到发生肺炎，中间的潜伏期平均为7天左右，跟体外培养基的生长速度差不多。
就是说，它在人类制造的暖炉中繁殖最快，会成为传染源；并且特异性只感染人类，不影响动物；而且可以搭着气溶胶的便车，快速大范围传播！
以上这些证据说明，它是天道规则专为人类破坏自然环境而设置的一道惩罚。
而天道又是仁慈的，这种疾病虽然发展比较快，死亡率偏高，传播范围比较广，但是尚未发现明确人传染人的证据。上帝留了仁慈的后手限制，没有开启人传人的指令！
既往的全球医学资料显示仅有一例来自葡萄牙波尔图的病例报道，一位中年男子维修空调冷却塔之后发病，在一座小房子里照顾他的母亲，也被感染，母子俩后来都死于军团菌感染……提示可能存在有限人传人（密闭狭小空间、空气不流通、与患者常时间密切接触）。
军团菌肺炎，CT片如何诊断？
CT对诊断肺炎最有优势，像高清摄像机一样对两侧肺脏一览无余，甚至小于5mm的炎症也能及时发现。但很多肺炎有相似之处，有时候鉴别诊断存在困难。
军团菌肺炎的CT影像学表现也是非特异性的，主要体现为迅速进展的，非对称性、边缘不清的肺实质性进浸润阴影，呈叶或段分布（提示气道吸入性），上、下肺叶受累的概率差别不大，也可同时受累。早期单侧分布，继而发展至双肺。病变区常进展为大叶型肺炎，可并发肺间质纤维化和胸腔积液，有15~50%的病人有明显的胸腔积液，疾病进展中新发的胸腔积液常常出现于第1周。
部分病人有肺脓肿和空洞，特别是使用大量糖皮质激素或其他免疫功能下降者感染军团菌后，空洞可延迟至入院接受适当治疗后14天形成，还可以破裂形成脓胸或支气管胸膜瘘。
图2、3可见支气管充气征，呈树枝状低密度影
实变影和磨玻璃影是军团菌肺炎最常见的CT表现，且常常伴随出现。病变内常可见到支气管充气征。实变多见于免疫缺陷病人，而且免疫正常病人多表现为磨玻璃影。磨玻璃影提示病变较轻，经适当治疗可完全吸收，而不发展成肺实变。
病灶多分布于胸膜下，这一点跟新冠肺炎很相似，仅少数沿支气管血管束分布。少见影像包括球形实变（球形肺炎），单发或多发结节、肿块样实变等。在治疗过程中，少数病例还可表现为游走性，极似过敏性肺炎。
在免疫功能低下病人（比如服用激素、血液病、肿瘤化疗后、营养不良等），军团菌肺炎的影像不典型，早期常常表现为球形肺炎或结节状实变，周围可呈现类似侵袭性肺曲霉病的晕征，部位也不常见，多为上肺受累，因而常常误诊。
男性，48岁，发热5天
而军团菌肺炎进展迅速，常出现致密的肺叶内实变，可以出现脓肿、空洞或类似于肺梗死的楔形影。其机制可能由于细胞免疫力降低，病灶内菌量增多，非免疫特异性防御机制，在局限炎症反应的同时促进脓肿及空洞的形成。胸腔积液及肺门淋巴结肿大也更多见于免疫功能低下病人。
还有一点常常引起患者恐慌：症状好转，复查CT影像进展。这是因为军团菌肺炎影像学改善滞后于临床。大多数病例尽管治疗后临床改善，CT影像改变常在治疗的2~7天恶化进展，表现为同一肺叶内实变范围的扩大，播散至同侧的不同肺叶或对侧肺，或是出现胸腔积液。不要紧张，这是影像的滞后效应。
军团菌肺炎吸收缓慢，甚至可表现为无反应性肺炎，肺部浸润阴影几周甚至几个月才能完全吸收。
军团菌的致病机制
上面的CT影像有点晦涩，可能有些人不理解，我们下面看看军团菌的致病机制大家就懂了，它跟新型冠状病毒的致病机制很相似。
军团菌分按照有无鞭毛分为两种，有鞭毛的军团菌有点像小蝌蚪，能够在阿米巴体内复制，而没有鞭毛的大多无法在阿米巴体内复制。鞭毛是军团菌致病机制的一个主要的因素。
没有鞭毛的嗜肺军团菌基本上不具有感染巨噬细胞和阿米巴原虫的能力。下图这个军团菌身后长长的像小蝌蚪一样的尾巴，就是鞭毛：
鞭毛主要由鞭毛蛋白组成，受环境和温度、渗透压、营养等因素影响。就是说，这些因素能影响军团菌的毒力。而中央空调冷却塔常常能满足这些条件，提升其毒力，引起爆发性感染。
该菌在自由流动的冷水和经杀虫剂处理的水中浓度很低，而在温暖的死水中能够快速繁殖，25~42℃水温、水流停滞、水中有沉积物、生物膜的存在、铁锈和阿米巴等因素能促进军团菌的生长繁殖，并增强其存活能力。它们在水环境中以生物膜形式存在，生物膜可通过复杂的营养物质，支持军团菌在宿主细胞外生存和繁殖。
生物膜存在于液体和固体的交界面，以及液体与气体的交界面，当水面受到干扰时，位于水面的漂浮生物膜中的军团菌，会以气溶胶的形式释放到空气中，造成人类感染。因此消除水环境中的生物膜是阻止军团菌肺炎的重要措施，这也是自来水需要消毒杀菌处理的原因之一。
许多军团菌菌种在自然界中存在于自由生活阿米巴体内，能够尽可能的防止接触杀菌剂。湖泊、池塘、河流等天然水源军团菌含量较低，很少成为传染源。而在人类治水系统，如大型管道（如热水器，储存罐和管道），空调冷却塔，装饰喷泉或浴缸中的军团菌可以扩增，并通过雾化水气溶胶传播至人类体内。
清洁不当、未进行消毒维护的水系统，存在军团菌扩增的风险。根据文献，在欧洲一些国家当水体中，嗜肺军团菌数量大于100CFU/100ml时，就必须对这种水体进行消毒处理。虽然到目前为止，对军团菌感染剂量还没有精确的定义，但数据表明在菌团菌水污染达到10 到10 CFU/100ml时可能会导致散发病例，当数值超过10CFU/100ml可能会引起军团菌感染爆发。这也是1976年费城爆发军团菌肺炎的生物学原因。地球气候改变，天道规则会触发某些惩罚措施，以作警告……
尤其是中央空调冷却塔，一直是最为关注的军团菌污染源，很多国家环境检测均证实冷却塔水中军团菌的普遍存在，部分国家强行规定要对冷却塔水军团菌进行常规检测。其实我们更应该反思的是，有无必要大范围使用中央空调等导致气候变暖的高科技产品？是否有必要降低空调使用频率和使用温度？夏天空调温度不低于26℃就是个很好的倡议。
医院温热水系统、被污染的呼吸道治疗器械等常常会引起医院内感染。调查显示，军团菌在12~70%的医院热水分配系统中繁殖。有两份报告强调了新生儿在水中分娩时可能感染军团菌。
传染途径常见的是从饮用水系统，空调冷却水和热水器水等与人体密切接触水体以气溶胶的形式经呼吸道传播给人，也能够最终靠误吸入含嗜肺军团菌的水，如鼻胃管饮食，或在手术过程中直接接触开放性伤口中的军团菌而引起传播，气溶胶吸入是目前普遍认同的军团菌传播途径。
军团菌肺炎临床和放射学特征与其他条件致病菌相似，导致有些病人在初诊时不能进行经验性治疗。所以对其致病机制有必要深入研究，以便早诊断、早治疗，降低死亡率。
军团菌可随气溶胶直接进入人类的细支气管和肺泡，对支气管无损伤，它们的靶细胞是巨噬细胞、单核细胞及肺泡上皮细胞（这些细胞可以变形，跟阿米巴原虫有点类似）。通过外膜蛋白、菌毛等菌体表面结构成功黏附于这些靶细胞，再诱导靶细胞（特别是肺泡巨噬细胞）的吞噬作用，把它们吞噬进入细胞内。
进入细胞后，它首先会对抗杀菌系统，保证自己不被杀死，被吞噬后仍能存活繁殖。之后就会开始鸠占鹊巢，像新型冠状病毒一样利用细胞内各种资源繁衍后代。具体措施有：
1.它们能调节人单核细胞吞噬体内的pH值，阻止其酸化，确保军团菌在细胞内寄生与繁殖。
2.军团菌会从细胞中提取必须的铁，阻断炎症反应并操纵转运，以避免与溶酶体融合。
3.含有军团菌的细胞最终被裂解并释放大量细菌。大量军团菌可以产生和释放各种毒素和酶，逃避吞噬细胞的杀伤，导致肺泡上皮和内皮的急性损伤，并伴有肺水肿，CT片上呈现实变影和磨玻璃影 ，还可以引起低氧血症和呼吸障碍，同时细菌可再次侵入周围细胞（病灶范围增大）。这样的一个过程跟新冠病毒入侵表达ACE2的肺泡上皮，其机制极为相似。
军团菌产生的有害于人体健康的物质可以造成哪些组织损伤？
军团菌的外膜蛋白可以破坏吞噬细胞杀菌功能，细菌毒素可抑制吞噬细胞的活化；合成的毒素和酶可以经支气管、淋巴管及血液循环传播到其他部位，造成肺外多系统损伤。炎症反应的激活是嗜肺军团菌毒力的关键点（类似新冠肺炎炎症因子风暴）。
外环境中的非致病性腐物寄生菌，如黄色杆菌、游离的阿米巴等与军团菌相伴随，增强了军团菌的毒力和致病性。
2014年在葡萄牙里斯本附近就发生过一次大爆发，导致377人发病，14人死亡。
简单总结：军团菌肺炎初期以磨玻璃和模糊结节起病，早期位于肺外周，可以快速进展扩大，呈非肺段性实变，可为双侧，空洞不多见。进展速度的标志：3-4天即可累及肺叶大部。在免疫受损患者可以形成空洞，形成速度也是极快，4-14天即可形成；伴随征象胸腔积液和脓胸较为常见。正常免疫水平空洞出现率6%左右。肾移植中空洞出现率达70%（7/10）。
军团菌肺炎病人的临床表现
军团菌肺炎夏秋季多发，天气温暖潮湿时感染风险增加。在美国，62%的军团菌肺炎发生在6-10月份，这段时期商业空调系统都在运行。2015年8月，美国加州一所监狱发生一次爆发，64人出现疑似症状，14人经实验室确诊，所幸没有人员死亡。
该病各年龄段均可发生， 但50岁以上或者有免疫抑制患者更常见，疾病易感性与老年、吸烟、酗酒、近期夜间旅行、基础疾病有关。
我国自1982年首次报道后，各省市均有散发病例报道。一些调查还发现，在空调系统，呼吸治疗器，超声波加湿器，医院水龙头，浴室喷头等均可检出军团菌，其中空调系统冷却塔水中，该菌的检出率最高阳性率可达90%以上。
广东地区对部分宾馆，饭店，学校，医院和公共娱乐场所中央空调冷却塔水和湖泊水样做了初步调查，显示嗜肺军团菌分离培养阳性率平均为35.1%。这表明军团菌慢慢的变成了人们日常生活当中威胁健康的主要的因素。
军团菌肺炎的临床表现，跟新冠肺炎有些类似，主要有两种类型：
1.军团病，也称肺炎型（占95%以上）；
约占重症社区获得性肺炎的30%，潜伏期一般2~10天，中位数约为4天。
临床表现多样化，典型病人亚急性起病，可以有发热，常超过38.8度，呈持张热，胃寒，寒战，厌食，乏力，肌疼或关节疼，通常伴随着相对缓脉，并且有肺部和肺外表现。
肺部表现有咳嗽，初期干咳，或有脓痰或粘液痰，少数痰中带血或血痰，胸痛，多层胸膜炎性疼痛，痰中可能有血丝，但严重咯血罕见。可以有呼吸困难，但一般不严重。
肺外感染大多与洗澡与定植水源接触，或使用盆栽土壤时，将微生物直接接触到伤口部位有关。
重症军团菌肺炎可以引起肺间质纤维化，导致难以纠正的低氧血症，出现多脏器功能衰竭。故近50%住院的军团菌感染的病人需要入住ICU，病死率高达5~30%。
实验室检查常见血小板减少，白细胞增多，淋巴细胞减少和低磷血症。低钠血症在军团菌病中的发生率明显高于其他原因的肺炎。血尿和蛋白尿常见，血清铁蛋白水平可以升高2倍以上，降钙素水平升高是疾病严重程度的标志。
2.庞蒂亚克热，又称流感样型，以散发为主，病情较轻，仅表现为发热、头疼、肌肉酸痛等类似流感症状而无肺部炎症，病程呈自限性，3~5天自愈。
该型潜伏期较短，多在接触军团菌后6~48小时发病且通常好发于年轻的健康成人，与暴露于含军团菌的环境气溶胶有关。机制尚不明确，可能是有吸入细菌毒素所致。
军团菌肺炎的诊断
上面的临床表现、CT影像学检查等，可以为军团菌肺炎的诊断提供方向。但下呼吸道样本培养是才军团菌肺炎（LD）的金标准，标本培养不但可以诊断所有军团菌感染，还能进行爆发调查，并进一步对流行病学进行研究，还能进行抗菌药物敏感性试验，指导合理选用抗生素。
军团菌肺炎病人常常有稀薄的橘黄色水样痰。肺组织和痰标本中可见短小球杆菌或短杆菌，长3-5um。
开头我们说了，军团菌只感染人类，不感染动物，因为其生长条件很苛刻，培养难度大。多数嗜肺军团菌需要培养3-7天，应当选用军团菌选择性培养基。受实验室条件和人员技术的影响，军团菌培养阳性率约为10-80%，波动较大。近年来有用细胞培养和阿米巴培养的报道，敏感性和特异性很好，但价格昂贵，对实验人员技术方面的要求高，而且细菌生长比较慢，不利于临床快速诊断，应用受到限制。
综上，军团菌肺炎的诊断标准为：
军团菌肺炎的治疗：
早期及时明确诊断，选用敏感抗菌药物治疗，能够更好的降低死亡率。
新大环内酯类、氟喹诺酮类抗生素对于抑制和杀灭细胞内军团菌效果佳，且副作用较少。利福平对军团菌的体外和体内试验均有较好活性，抗军团菌效力比红霉素强200倍，但容易产生耐药性，近推荐作为联合治疗的一部分，并在病人临床状况改善后立即停用。有研究表明，阿奇霉素拥有非常良好的耐受性和有效性。
如果治疗得当，病人可在一周内康复，没有重大并发症和晚期后遗症。
临床症状、肺部病变进展迅速的重症军团菌肺炎病人常常需要机械通气治疗，有研究表明，体外膜肺氧合技术（ECMO）可改善机体缺氧。
最后，军团菌肺炎的预防
目前尚无疫苗可以预防。要重点做好水源管理，对室内空调系统、饮水系统、人工管道系统等进行定期消毒，减少军团菌生长。该病在美、英等国以及列为法定传染病。
我国卫生部2006年颁布的《公共场所集中空调通风系统管理办法》中明确规定，空调系统不得检出军团菌，各项工作正在逐步开展中。2015年，ASHRAE发布了《军团菌一级预防共识标准》，呼吁在大型或复杂的建筑供水系统中开发和实施水管理计划，包括风险评估。
对群居性发病、初始经验性治疗无效、重症肺炎、合并胸腔积液、双肺多叶病灶、免疫缺陷、发病前两周外出旅行史，应当常规筛查军团菌。
我是影像科豪大夫，本文篇幅有点长，欢迎有兴趣的读者选择性阅读！欢迎关注！
